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2021临床消化系统必考点速记

来源:金英杰山西校区       点击数:2037      更新时间:2021-08-17

一、胃食管反流病

发病机制:一过性食管下括约肌松弛;药物:钙通道阻滞剂;

临床表现:烧心反酸,常在餐后 1 小时发生;

反酸的金标准:24 小时 pH 监测;

胃食管反流病诊断的金标准:食管内镜;

治疗:奥美拉唑;

二、食管癌

*常见胸中段,*常见病理类型髓质型;

*常见淋巴转移;

早期特异表现:进食哽噎(X 线:局限性管壁僵硬),中晚期进行性吞咽困难(X 线不规则狭窄和充盈缺损;

筛查:食管拉网脱落细胞检查;

鉴别诊断:吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室,剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤,鸟嘴征是贲门失驰缓症;

治疗:70 岁以上身体不能耐受食管癌**放疗,有严重进食困难**胃造瘘;胸中段及胸上段、颈段**颈上吻合术,胸下段**弓上吻合术;

三、急性胃炎

1.发病原因:感染,急性胃炎合并出血:非甾体抗炎药(抑制前列腺素的合成)。

2.应激性溃疡:Cushing 溃疡:中枢神经系统疾病;Curling 溃疡:烧伤引起;

3.急诊胃镜检查:一般在出血 24 小时-48 小时进行;

胃镜下表现:红白相间以红为主为浅表性(花瓣状);红白相间以白为主为萎缩性(颗粒状);

4.A 型胃炎和 B 型胃炎的鉴别?口诀:“爱看自己的身体,别多问为什么”

A 型胃炎:内因子抗体和壁细胞抗体,恶性贫血,累及胃体及胃底,自身免疫反应引起,

胃酸显著降低;

B 型胃炎:幽门螺杆菌感染(Hp)引起,累及胃窦部,胃酸正常或偏低;**治疗:PKI,

我国采用 7 天疗程,国外一般 1-2 周;

四、消化性溃疡

发病原因:胃酸和胃蛋白酶的缺乏

1.十二指肠溃疡:十二指肠球部,胃溃疡:胃窦小弯侧;

2.腹痛几年:消化性溃疡的诊断

3.十二指肠溃疡:饥饿痛,胃溃疡:餐后痛;

4.并发症:(1)穿孔(前壁穿孔)1%-5%发生率,联想记忆:古代大钱(有孔);肝浊音区的缩小和消失,确诊:X 线可见膈下游离气体。治疗:8 小时内**胃大切,超过 8 消失胃修补术。

(2)出血:*罕见(后壁*常见),引起上消化道出血的疾病:消化性溃疡(**位),大出血*常见的原因:食管静脉曲张;

(3)癌变:胃溃疡癌变,十二指肠溃疡不癌变。确诊:胃镜活检。

(4)瘢痕性幽门梗阻:呕吐隔夜宿食,无胆汁,可闻振水音,手术适应症;诊断金标准:胃镜;年轻人**胃大切,老年人**胃空肠吻合术加迷走神经切断术。

5.检查方法:侵入性:快速尿素酶试验;非侵入性:C 或 C 尿素呼吸试验,门诊复查的**;流行病学调查:血清抗幽门螺杆菌测定;

6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别:

良性溃疡:龛影在轮廓之外,恶性溃疡龛影在轮廓之内;

7.特殊类型溃疡:

巨大溃疡>20mm;

球后溃疡:所有溃疡中*容易出血;

8.治疗:奥美拉唑(**),硫糖铝,枸橼酸铋钾,前列腺素;四联疗法:PPI 或胶体铋+两种抗生素,疗程 1-2 周;胃溃疡6-8 周,十二指肠溃疡 4-6 周;

手术治疗:胃大切:毕 I 氏(胃溃疡**,胃十二指肠吻合术),毕 II 氏(十二指肠**,胃空肠吻合术);

9.手术并发症:

(1)急性输入段梗阻:(亦称急性完全性梗阻)呕吐少量食物;

(2)慢性输入段梗阻:(亦称慢性不完全性梗阻)呕吐大量胆汁;

(3)输出段梗阻:呕吐物既有食物又有胆汁;

(4)吻合口梗阻:呕吐物只有食物无胆汁;

(5)倾倒综合征:早期多在进食 30 分钟内发生,循环血容量骤减所致;晚期餐后 2-4 小时,低血糖引起;

(6)营养性并发症:缺铁贫由于胃酸缺乏,巨幼贫由于内因子缺乏;

(7)残胃癌:良性病变手术后再复发,5 年;

五、胃癌:男性**位,女性**位宫颈癌

1.发病原因:幽门螺杆菌,我国感染率 60%;

2.小胃癌:<10mm

微小胃癌:<5mm

3.转移途径:淋巴转移*常见,左锁骨上淋巴结;种植转移:库肯伯格瘤,种植在卵巢;

4.胃淋巴引流:

胃小弯上部淋巴液:腹腔 胃小弯下部淋巴液:幽门上

胃大弯右侧淋巴液:幽门下 胃大弯上部淋巴液:胰脾

5.临床表现:疼痛和体重减轻;

6.确诊:胃镜活检

7.手术:距离贲门部幽门部十二指肠近部 3cm,距离胃壁 5cm,切除淋巴网 6cm;

六、肝硬化

1.假小叶:确诊肝穿刺;

2.发病原因:国外酒精中毒,我国乙肝病毒性肝炎;

3.早期肝脏体积增大,晚期体积缩小;

4.临床表现:*典型表现门静脉高压征(脾大、腹水、侧支循环形成),

肝硬化腹水漏出液,腹膜炎渗出液,肝硬化合并腹膜炎渗漏之间;

食管胃底静脉曲张形成:肝硬化*特异表现;

腹水是肝硬化失代偿期*突出的表现;

腹壁静脉曲张水母头状改变;

肝功能减退表现:出血倾向和贫血,雌激素灭活,凝血因子减少(II、VII、IX、X);

5.并发症:(1)上消化道出血:*常见;

(2)肝性脑病:*常见;

(3)肝肺综合征:肝硬化患者出现动脉血氧下降;**高压氧治疗,**治疗肝移植;

6、辅助检查:(1)反应肝脏纤维化指标:血清 III 型前胶原肽,透明质酸,板层素(穿了三层还透明)(2)肝功能 Child-Pugh 分级:肝性脑病,胆红素,白蛋白,腹水,凝血酶原时间(国外分级 5个指标),我国分级:在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶;

(3)确诊:肝穿刺假小叶;

(4)肝震颤:肝包虫病;

7.治疗:**高蛋白饮食,肝性脑病禁蛋白;抗纤维化**秋水仙碱;肝硬化腹水**螺内酯无效;无水肿 500g,有水肿 1000g;

8.门静脉正常压力:13-24cmH2O,高压 30-50cmH2O;

门脉高压症的治疗:

(1)分流术:**弊端是引起肝性脑病,除外远端脾-肾静脉分流术(治疗门脉高压症的银标准,大量腹水患者禁用);

(2)断流术:贲门周围血管离断术,治疗门脉高压症的金标准;

贲门血管:冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉;记忆:该当何罪(GDHZ);

七、肝性脑病:怕碱

1.发病原因:干扰大脑能量代谢;

2.影响氨中毒的因素:低血钾、上消化道出血

3.分期:

前驱期:性格改变,行为异常;

昏迷前期:典型扑翼样震颤,特异性脑电图 deta 波

昏睡期:能够叫醒,

昏迷期:不能被叫醒,抑制谷氨酸;

4.治疗:

肝性脑病伴有 pH 值升高**精氨酸(碱中毒);

肝性脑病降氨药物:谷氨酸钠和谷氨酸钾;

肝性脑病抗生素:口服新霉素;

5.鉴别诊断:

肝脓肿:寒战高热肝区特通肿胀,胆道疾病和胆道蛔虫*常见,** B 超检查;**经脾肝穿刺脓肿置管引流术;

八、肝癌:小 2 小 5

1.分型:小肝癌:<2

大肝癌:>2,<5

巨大肝癌:大于 5

2.肝癌*早表现:肝区疼痛,*特异表现:进行肝肿大,进行性 AFP 升高;

3.诊断:AFP>400ug/L 持续 1 个月,AFP>200ug/L 持续 2 个月;

胆管细胞癌 AFP 不高;

AFP 高及 ALT 高:活动性肝病;AFP高、ALT 不高:胆管细胞癌;

肝癌**根治性肝切除。

肝癌不做全身化疗,只做局部介入。

有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。

九、胆道疾病

1.所有胆道疾病**检查方法都是 B 超;

2.胆囊三角区*容易误伤胆囊动脉;

(一)胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物,疼痛向右肩放射;阵发性胆绞痛。

胆囊炎:胆绞痛+墨菲征阳性;

胆囊结石:胆绞痛无墨菲征;

胆囊结石出现黄疸:Mirizzi 综合征;

(二)非结石性胆囊炎:腹痛症状轻,其它症状重。*容易坏疽穿孔。**检查:CT;确诊:肝胆核素扫描。

(三)肝外胆管结石:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 夏科三联征)记忆:飞虎队;腹痛特点:持续闷胀痛。

(四)急性梗阻性化脓性胆管炎

Reynolds 五联征:腹痛,寒战高热,黄疸,休克,中枢神经系统受抑制。

治疗:胆总管切开+T 管引流(肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎),引流管放置 14天。

(五) 分胰头癌:3进行性黄疸,大便陶土色,尿如深茶;上腹部肿块;特有标志物:CA-199;胆管癌:进行性黄疸,肝脏肿大,胆囊肿大,上段胆管癌胆囊不大;

壶腹周围癌:波动性黄疸;

(六)胰腺炎

1.我国:胆道结石;外国:过量饮酒;

2.引起急性胰腺炎的药物:硫唑嘌呤和四环素;口诀:留神秦始皇;

3.磷脂酶 A 引起胰腺坏死;

弹力蛋白酶引起胰腺出血;

4.临床表现:上腹中部疼痛,向腰背部呈带状放射,不会出现腹泻;

Grey-Turner 征:腰部出现蓝-棕色斑;

Cullen 征:脐部蓝色改变;

钙灶斑,好发瘘管和胰腺假性囊肿(3-4 周好发)。

5.辅助检查:**血清淀粉酶,8 小时开始上升,24-48 小时开始下降,历时 3-5 天。

临床 CT 作为**检查,确诊增强 CT。血钙降低(低于 1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳;

血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性,有助于诊断急性胰腺炎的预后;

6.治疗:腹痛**;抑制胰脂酶分泌**奥曲肽;

(七)胰头癌和壶腹周围癌

胰头癌:Courvoisier 征阳性;

十、肠道疾病:所有肠道疾病诊断的金标准:肠镜;

克罗恩病

1.病理特点:匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡,非干酪性肉芽肿。

2.临床表现:右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便,抗生素无效;。

3.X线: 线样征 4.分布: 阶段性分布 5.部位: 回肠末端 6.发病机制:免疫遗传

7.治疗:**柳氮磺吡啶或美沙拉秦,如果有发热,感染加重**糖皮质激素;

溃疡性结肠炎

1.病理特点: 隐窝脓肿,溃疡浅,粘膜弥漫性分布充血、水肿,颗粒状,脆性增加

2. 临床表现:左腹腹痛、腹泻、粘液脓血便,抗生素无效。

3.X线:铅管状,粘膜颗粒状改变。4.分布:连续性分布5.发病机制:免疫遗传

6. 部位:直肠乙状结肠 7.并发症:并发症中毒性巨结肠(结肠袋消失)

8.**柳氮磺吡啶或美沙拉秦;腹泻每日 6次以上为重度,**糖皮质激素;

(二)肠易激综合征:

题眼:腹痛+焦虑+大便无脓血

临床表现随精神因素加重,不干扰睡眠,腹痛排便排气后缓解;

**药物匹维溴铵;

(三)肠梗阻:痛吐胀闭

*常见原因:肠粘连;

单纯性:阵发性腹痛,呕吐消化液;

绞窄性:见血,持续剧痛,呕吐血性液体;

电解质紊乱:低钾低氯型碱中毒+代酸;

高低位肠梗阻的鉴别:(1)梗阻部位:高位:空肠上段,低位:回肠、结肠;(2)呕吐:高位:早、频;低位:晚、少或无;(3)呕吐物:高位:多为胃内容物,渐少;低位:量不定,粪性物;(4)腹胀:高位:不明显;低位:明显;(5)X 线检查:高位:无明显液平;低位:有多个液平,阶梯状。

(四)肠套叠:腹痛,血便,腹部肿块,果酱样大便,X 线:杯口状,弹簧状;

(五)肠扭转:小肠扭转好发于青壮年,饱餐后剧烈运动发生;乙状结肠好发于老年人便秘时,X 线马蹄状,鸟嘴状。

除了肠套叠晚期、肠扭转、绞窄性肠梗阻需要手术,其它均保守治疗;

十一、结肠癌:好发于乙状结肠

1.分型:

溃疡型:左半结肠,以局部表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著;

肿块型:右半结肠,以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现;

浸润型:乙状结肠;

2.分期:口诀“结肠癌 012,粘膜粘膜下肌层,BC 穿壁后淋转,C1 肠壁 C2 系,腹腔广泛转移 D”

3.临床表现:排便习惯及粪便性状改变;

4.确诊:结肠镜,CEA60%患者高于正常;

十二、肠结核

1.好发于回盲部;

2.经口腔 感染;

3.分型:溃疡型:易腹泻;增生型易梗阻,易便秘;

4.确诊:结肠镜可见干酪性肉芽肿;

5.治疗:抗结核;

十三、结肠息肉:大肠息肉>2cm 必须手术;肉恶变率高必须手术;

十四、阑尾炎:

1.*常见部位:回肠前位,*容易误诊的位置:盲肠后位;

2.*容易坏死的是阑尾动脉;

3.阑尾类癌(根部有嗜银细胞);

4.发病原因:阑尾腔堵塞(淋巴滤泡,60%);

5.临床表现:早期牵涉痛,*典型表现转移性右下腹痛;

6.试验:结肠充气试验:手压,

腰大肌试验:伸腿,说明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位;

闭孔内肌试验:屈大腿,

7.Blumberg 征:提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

8.*常见并发症:阑尾周围脓肿;X 线可以出现气液平面;若出现门静脉炎一定会出现黄疸;阑尾残株炎是指阑尾残端超过 1cm;

十五、直肠肛管疾病

1.齿状线解剖:

(1)齿状线以上单层立方上皮,齿状线以下为复层扁平上皮;

(2)齿状线以上时粘膜,受自主神经支配,无疼痛感,以下是皮肤,受内神经支配,痛觉敏锐;

(3)齿状线以上是直肠上、下动脉,以下属肛管动脉;

(4)齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉,以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉;

(5)齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结,以下引流至腹股沟及髂外淋巴结。

2.检查直肠肛管疾病*常见胸膝位;

3.肛裂:有痛性流血;好发于截石位 6、12 点;

4.肛瘘:确诊瘘管造影;治疗:挂线疗法;

5.内痔:不疼,无痛性便后出血;好发于截石位 3、7、11 点;

外痔:疼,有痛性便后出血+突出物,好于截石位 3、9 点;

十六、直肠癌

1.**直肠指诊,确诊直肠镜;

2.手术:术式,口诀“奇脉,是滴,气死了”

3.化疗:FOLFOX6 化疗方案;5 年生存率 A 期 85%,B 期 60%,C 期 35%。

十七、消化道大出血;

1.以屈氏韧带划分上下消化道出血;

2.血尿素氮正常为下消化道出血;血尿素氮高位上消化道大出血;

3.发病原因:上消化道出血:消化性溃疡(**急诊胃镜,次选奥美拉唑),肝硬化出血(急性出血**急诊胃镜,但对胃底食管静脉曲张无效;次选药物止血,*次选三腔两囊管)

4.消化道出血:结肠镜检查,必要时可配合小肠钡剂造影,出血停止 3 天检查。

十八、腹膜炎

(一)原发性腹膜炎:致病菌:溶血性链球菌和肺炎链球菌

(二)继发性腹膜炎:致病菌:大肠杆菌,*常继发于阑尾穿孔,毒性强,感染重,发展快,必须手术,手术探查切口应选择右旁正中;

并发症:(1)膈下脓肿:上腹部做过手术或者患过腹膜炎,出现腹痛发热就是膈下脓肿;**检查 X 线;**经皮穿刺置管引流。

(2)盆腔脓肿:里急后重,下坠感,**检查直肠指诊;治疗:切开引流;已婚可行后穹窿穿刺引流;

(三)结核性腹膜炎:传播途径:直接蔓延;

腹部触诊:腹壁柔韧感或揉面感;转移性浊音:一般腹水量大于 1000ml 才能检查出;ADA(腺苷脱氨酶)升高;金标准:腹腔活检;

十九、腹外疝

(一)斜疝

易复性疝:内容物小肠;

难复性疝:内容物大网膜;

滑动性疝:内容物盲肠和乙状结肠;

L 疝:内容物为 Mekel 憩室;

R 疝:内容物为肠壁;

斜疝和直疝的鉴别:口诀:梨形斜疝青年见,下降阴囊较常见,手按内环块不见,嵌顿多多疝囊前;手按内环块不见是鉴别直疝和斜疝的金标准;

治疗:腹压高、1 岁以下、年老体弱不做手术;

疝囊高位结扎术:严重感染坏死 1-3 岁儿童;

疝修补术:趣味记忆:前 F 后 B 大M;

*容易发生嵌顿的疝是股疝;

嵌顿性疝<3-4 小时,局部压痛不明显,也无腹膜征,年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未较窄坏死者**嵌顿疝手法复位;

二十、腹部闭合性损伤

实质性脏器:肝脾损伤,肠鸣音减弱,以内出血为主,金标准腹腔穿刺,银标准 B 超;

空腔脏器:十二指肠损伤,肠鸣音减弱,以腹膜征为主,金标准腹腔穿刺,银标准X 线;

对肠道*轻的是血液,*重的是胆汁和胰液;

(一)脾破裂:*常见 50%,左胸或左季肋部,临床表现单纯内出血为主,不凝血,X线胃大弯有锯齿状切迹;方向盘撞击左胸部损伤;

(二)肝破裂:既有内出血,又有腹膜征,典型 X 线表现右横膈抬高;

(三)胰腺破裂:方向盘撞击正中损伤,容易漏诊,死亡率**;腹膜炎出现晚较轻;胰腺由于位置深,手术探查相邻器官胆总管,*常见的并发症是胰瘘;

(四)小肠破裂:空腔脏器损伤小肠破裂*常见;

(五)结肠破裂:腹膜炎出现晚,腹膜**征较重;**结肠造口术;

(六)直肠损伤:X 线表现腹膜后积气;花瓣状;


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责任编辑:wzd

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