示例21：颅内血肿

病史：患者，男性，35岁，因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。”来院。患者1小时前被轿车撞伤，有短暂昏迷史，随后出现头痛、呕吐，伴烦躁不安、左侧肢体活动困难，症状逐渐加重。

查体：血压：170/110mmhg，神志清，烦躁，右瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级，左下肢病理征阳性。

初步诊断：颅内血肿（硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可）。

鉴别诊断：外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。

主要诊疗措施：

   1、病情观察：留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化；

   2、特殊监测：头颅CT或X光检查，可行颅内压监测等；

   3、脑损伤的分级；

   4、急诊处理要求：头颅CT或X光检查，保持呼吸道通畅，对症处理等；

   5、昏迷病人的护理和治疗：保持呼吸道通畅，必要时气管插管或吸氧等；

   6、脑水肿的治疗：20%甘露醇250ml静滴或速尿40mg静脉推注等；

   7、手术治疗：有手术指证者尽早手术；

   8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施，并请其签字。

示例22：脾破裂，失血性休克

病史：患者，男性，22岁，因“上腹痛伴面色苍白2小时。”来院。患者2小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛，伴面色苍白，出冷汗，感恶心，无呕吐。

查体：血压：80/60mmhg，神志清，面色苍白，双肺呼吸音清，腹平，腹肌稍紧张，左上腹压痛，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。

初步诊断：脾破裂，失血性休克。

鉴别诊断：肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。

主要诊疗措施：

   1、严密监察生命体征；

   2、抗休克：输液、输血等；

   3、影像学检查（B超、CT）；

   3、实验室检查：血常规、血红蛋白等；

  4、手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误；

   5、非手术治疗：（证实脾损伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下）；

  6、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字；

   7、其他对症处理。

示例23：右股骨开放性骨折

病史：患者，男性，45岁，因“车祸后右大腿疼痛伴出血半小时”来院，患者半小时前因车祸，出现右大腿疼痛伴出血，无神志不清。

查体：血压95/60mmhg，神志清，右大腿处可见出血，可见4cm长伤口，同时可见股骨断端。

初步诊断：右股骨开放性骨折。

鉴别诊断：应排除有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤。

主要诊疗措施：

   1、严密观察：注意血压变化及肢体感觉，检查是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤；

   2、确定有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤；

   3、止血清创；

   4、X线检查；

  5、组织修复和骨折固定：有内固定和外固定，酌情选用；

   6、对症支持治疗：止痛等；

   7、防治并发症：抗感染治疗等；

   8、破伤风免疫球蛋白肌注；

  9、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

示例24：病态窦房结综合征

主诉：反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。

病史：患者女性，45岁，近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙，曾晕厥2次。

查体：心率45次/分，律齐。

辅助检查：阿托品试验阳性，食道调博提示 SNRT＞2000ms。

初步诊断：病态窦房结综合征。

鉴别诊断：腔隙性脑梗；血管迷走神经性晕厥；颈椎病（颈原性晕厥）。

主要诊疗措施：

    1、卧床休息；

   2、吸氧；

   3、心电监护；

   4、阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，

    5、异丙肾上腺素：1～3ug/min静滴或1～2mg加入5％GS500ml中以1ml/min静滴；

   6、心脏起搏器治疗；

   7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

示例25：外伤性心包积液或心包损伤

病史：患者，女性，23岁，因“左胸刀刺伤后胸痛，胸闷15分钟。”来院。患者15分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部，随后出现胸痛，胸闷，呼吸困难，面色苍白。

查体；血压：85/75mmhg，神志清，面色苍白，呼吸急促，左心前区可见2厘米长伤口，较深，左下肺呼吸音低，心率102次/分，心音遥远，心浊音界扩大，奇脉。

初步诊断：外伤性心包积液或心包损伤。

鉴别诊断：血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。

主要诊疗措施：

   1、严密观察血压、心率、呼吸等变化；

   2、吸氧；

   3、抗心包填塞及心衰治疗，必要时输血；

   4、胸部B超或胸部CT、血常规；

   5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术；

   6、如心包积液量不多，可行心包穿刺引流；

   7、对症支持治疗；

   8、防治并发症：预防性抗感染治疗等；

   9、向家属交待病情危重，并请其签字。

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